ここからメインメニュー

メインメニューここまで

サイト内共通メニューここまで

ここから本文です。

くらし・手続き

知内町役場 >  くらし・手続き >  保健・福祉・子育て >  介護 >  各種申請

各種申請

 
 各種申請書等様式
要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書 PDFPDF(107.89 KB)  EXCELXLS(44.50 KB)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 PDFPDF(90.31 KB)  EXCELXLS(37.00 KB)
負担限度額認定申請書・同意書 PDFPDF(204.45 KB)  EXCELXLSX(24.41 KB)
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書兼受領委任状 PDFPDF(80.52 KB)  EXCELXLS(36.50 KB)
居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書兼受領委任状 PDFPDF(82.77 KB)  EXCELXLS(36.00 KB)
住宅改修の承諾書 PDFPDF(56.09 KB)  WORDDOCX(12.82 KB)
住宅改修が必要な理由書 PDFPDF(150.92 KB)  EXCELXLSX(25.00 KB)
 
各種届出等様式
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDFPDF(83.52 KB)  EXCELXLS(43.50 KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDFPDF(82.68 KB)  EXCELXLS(45.50 KB)
介護予防支援サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 PDFPDF(82.79 KB)  EXCELXLS(44.00 KB)
要介護認定等情報提供申出書 PDFPDF(70.57 KB)  EXCELXLS(36.50 KB)
住所地特例施設入所・退所連絡票 PDFPDF(136.77 KB)  EXCELXLS(30.50 KB)
介護予防サービス計画作成等業務委託料請求書(一覧表) PDFPDF(65.32 KB)  EXCELXLS(38.50 KB)
Get Adobe Reader web logo
PDFファイルをご覧になるには、Adobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない場合は、左の"Get AdobeReader"アイコンをクリックしてください。

お問い合わせ

生活福祉課保険係
049-1103
北海道上磯郡知内町字重内21-1
電話:01392-5-6161
FAX:01392-5-7166

介護

マイリスト

本文ここまで

ここからフッターメニュー

ページの先頭へ戻る