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くらし・手続き

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各種申請

1.要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書【様式第6号】(PDF)PDF(118.40 KB)
    要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書【様式第6号】(Excel)XLS(39.50 KB)
2.要介護認定・要支援認定区分変更申請書【様式第14号】(PDF)PDF(108.07 KB)
    要介護認定・要支援認定区分変更申請書【様式第14号】(Excel) XLS(37.00 KB)
3.負担限度額認定申請書【様式第27号】(PDF)PDF(156.65 KB)
    負担限度額認定申請書【様式第27号】(Excel)XLSX(19.73 KB)
4.居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書兼受領委任状【様式第2号−1】(PDF)PDF(101.65 KB)
    居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書兼受領委任状【様式第2号−1】(Excel)XLS(36.00 KB)
5.居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書兼受領委任状【様式第2号−2】(PDF)PDF(97.17 KB)
    居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書兼受領委任状【様式第2号−2】(Excel)XLS(36.00 KB)
6.住宅改修の承諾書(PDF)PDF(57.74 KB)
    住宅改修の承諾書(Word)DOCX(12.82 KB)
7.住宅改修が必要な理由書(PDF)PDF(152.05 KB)
    住宅改修が必要な理由書(Excel)XLSX(25.00 KB)
8.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【様式第20号】(PDF)PDF(86.58 KB)
    居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【様式第20号】(Excel)XLS(36.00 KB)
9.介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【様式第20号の1】(PDF)PDF(134.32 KB)
    介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【様式第20号の1】(Excel)XLSX(20.78 KB)
10.介護予防支援サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF)PDF(143.88 KB)
      介護予防支援サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(Excel)XLSX(21.77 KB)
11.サービスの種類指定変更申請書(PDF)PDF(76.21 KB)
      サービスの種類指定変更申請書(Excel)XLSX(15.88 KB)
12.要介護認定等情報提供申出書(PDF)PDF(71.73 KB)
   要介護認定等情報提供申出書(Excel)XLS(30.00 KB)
13.住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF)PDF(135.75 KB)
      住所地特例施設入所・退所連絡票(Excel)XLS(30.50 KB)
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お問い合わせ

生活福祉課保険係
049-1103
北海道上磯郡知内町字重内21-1
電話:01392-5-6161
FAX:01392-5-7166

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