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くらし・手続き

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各種申請

1.要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書【様式第6号】PDF(42.60 KB)
2.要介護認定・要支援認定区分変更申請書【様式第14号】PDF(36.54 KB)
3.負担限度額認定申請書・負担限度額認定申請書【様式第27号】PDF(48.99 KB)
4.居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書兼受領委任状【様式第2号−1】PDF(28.30 KB)
5.居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書兼受領委任状【様式第2号−2】PDF(28.46 KB)
6.住宅改修の承諾書PDF(7.78 KB)
7.住宅改修が必要な理由書PDF(57.25 KB)
8.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【様式第20号】PDF(31.21 KB)
9.介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【様式第20号の1】PDF(35.99 KB)
10.介護予防支援サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書PDF(43.74 KB)
11.サービスの種類指定変更申請書PDF(27.08 KB)
 
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お問い合わせ

生活福祉課保険係
049-1103
北海道上磯郡知内町字重内21-1
電話:01392-5-6161
FAX:01392-5-7166

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